東京海上日動火災保険株式会社（取締役社長：広瀬 伸一、以下「当社」）は、2021 年 10 月より傷害保険に関して、ご契約の内容やお怪我の申告状況等に関する情報から AI が不正な保険金の請求を早期に検知する取り組みを開始しますので、お知らせします。 保険金支払（損害サービス）部門の担当者が持つ専門的なノウハウを活かしつつ、保険金支払業務を AI がサポートすることで、傷害保険における不正請求対策の高度化および保険金支払業務の品質向上を実現します。
１．背景 保険金の不正請求への対策は、健全かつ安定的な損害保険制度の運営、保険事業の信頼性維持・公平性確保等の観点から、損害保険業界全体の重要課題となっています。また、傷害保険のご契約件数は近年増加し、迅速な保険金支払のニーズや必要性は高まっています。 当社はこれまで、お客様から傷害保険の保険金請求を受け付けた際に、請求の内容等に問題が無いか、保険金支払部門の担当者が１件ごとに確認し、疑わしい請求がないかどうか検証しておりました。 一方で、不正な請求の手口は複雑化・巧妙化しております。また、不正な請求でない場合に関しても、当社が医療機関に対して治療内容の詳細を確認し、保険金支払の対象か否かを慎重に精査する必要があるケースも存在します。 このような背景から、当社は、傷害保険における不正請求への対策の高度化および保険金支払業務の迅速化と品質向上を目指すべく、新たな専用の AI システムを業界で初めて自社開発（内製化）いたしました。
２．取組みの概要 新たな AI を導入することにより、過去の膨大な傷害保険の保険金支払データを分析し、不正な保険金請求や詳しく精査する必要のある請求を早期に検知することができるようになります。 具体的には、ご契約の内容、お怪我の申告状況に関する情報から不正請求に繋がる可能性がある要素を抽出し、事案ごとにスコアリングすることで、より慎重な精査が必要となる事案を迅速に把握します。 これにより、保険金支払部門の担当者は、スコア（不正検知結果）やスコアを構成する要素の情報を参考にして、事案ごとにメリハリの効いた対応が可能となります。 なお、今回の AI システムは自社で開発（内製化）したことにより、システムの運用コストが低減する他、自社で機動的にトライ＆エラーを繰り返すことで素早く AI を改善することができます。また、保険金支払に関する特殊な業務知識を踏まえた改善サイクルを回すことができるため、損害サービス担当者のニーズに即してシステムの性能を向上させることができます。
